Η πραγματοποίηση ολικών αρθροπλαστικών του ισχίου με τεχνικές ελαχίστης επεμβατικότητας MIS (Minimal Invasive Surgery) αποτελεί ένα τεράστιο βήμα προς τα εμπρός, επειδή προσφέρει σημαντικά πλεονεκτήματα σε σχέση με τις συμβατικές μεθόδους.
Δυστυχώς μέχρι σήμερα επικρατεί η λανθασμένη άποψη ότι οι τεχνικές ελάχιστης επεμβατικότητας είναι αυτές που γίνονται μέσα από μικρές τομές (<8cm). Στην πραγματικότητα όμως το μήκος της τομής είναι ένα μόνο από τα κριτήρια που πρέπει να εκπληρώνει μια τεχνική για να θεωρηθεί ελάχιστα επεμβατική.
Ο Ορθοπαιδικός Χειρουργός Ισχίου Κώστας Ζάχος εξηγεί αναλυτικά τις τεχνικές ελαχίστης επεμβατικότητας δίνοντας έμφαση στα οφέλη κάθε τεχνικής. Ο χειρουργός έχει λάβει ειδική εκπαίδευση (fellowship trained) σε όλες τις πτυχές της χειρουργικής του ισχίου, λαμβάνοντας επιπλέον εμπειρία σε πολύπλοκα περιστατικά.
Ο κ. Ζάχος είναι ο μόνος ορθοπαιδικός χειρουργός στην Ελλάδα που μπορεί και συνδυάζει τη χειρουργική ελαχίστης επεμβατικότητας (AMIS, Direct Superior Plus) με την ρομποτική χειρουργική (MAKO) και τα πρωτόκολλα ταχείας ανάρρωσης (Fast Track- ERAS). Με αυτό τον τρόπο προσφέρει στους ασθενείς ανώδυνη και άμεση αντιμετώπιση του πόνου στο ισχίο.
Τι είναι οι τεχνικές ελαχίστης επεμβατικότητας;
Μια τεχνική ελαχίστης επεμβατικότητας για την αντικατάσταση του ισχίου θα πρέπει να εκπληρώνει όλες τις παρακάτω παραμέτρους χωρίς βέβαια να κάνει έκπτωση στις βασικές αρχές της χειρουργικής. Το επαρκές οπτικό πεδίο και η ποιότητα των υλικών αποτελούν αδιαπραγμάτευτες συνθήκες για την ανατομική ανακατασκευή του ισχίου.
Όλοι οι παράμετροι που χαρακτηρίζουν μια τεχνική ως ελάχιστα επεμβατική είναι:
- Τομή δέρματος μικρότερη από 8 cm
- Ελάχιστη κακοποίηση των μαλακών μορίων (μυών, τενόντων, νεύρων και αγγείων)
- Ελάχιστη αφαίρεση οστού από μηρό και κοτύλη
- Χρήση εμφυτευμάτων ισχίου με μικρό μέγεθος και σχεδιασμό που επιτρέπουν την μέγιστη διατήρηση οστικού αποθέματος
Ποια τα πλεονεκτήματα των τεχνικές ελαχίστης επεμβατικότητας;
Τα αποτελέσματα των τεχνικών ελαχίστης επεμβατικότητας όταν πραγματοποιούνται από ειδικούς χειρουργούς ισχίου είναι εντυπωσιακά. Λόγω του μικρότερου χειρουργικού τραύματος, η απώλεια αίματος στο χειρουργείο είναι ελάχιστη με αποτέλεσμα να μην χρειάζεται μετάγγιση μετά το χειρουργείο. Το μικρό χειρουργικό τραύμα συνεισφέρει και στην ελάχιστη κακοποίηση των ιστών η οποία έχει ως αποτέλεσμα την μείωση των ποσοστών των περιπροθετικων λοιμώξεων.
Η μηδαμινή κακοποίηση των μυών και των τενόντων γύρω από το ισχίο οδηγεί σε ελάχιστο μετεγχειρητικό πόνο. Ως άμεση συνέπεια του ελάχιστου μετεγχειρητικού πόνου, οι ασθενείς κινητοποιούνται την ιδία μέρα του χειρουργείου. Η άμεση κινητοποίηση συμβάλλει επίσης στην μείωση των ποσοστών των εν τω βάθη θρομβώσεων.
Συμπερασματικά μπορούμε να πούμε ότι οι τεχνικές ελαχίστης επεμβατικότητας προσφέρουν τα παρακάτω πλεονεκτήματα:
- Λιγότερο πόνο
- Μικρότερη παραμονή στο νοσοκομείο (24 -48 ώρες),
- Ταχύτερη ανάρρωση (3-4 εβδομάδες) και
- Καλύτερο κοσμητικό αποτέλεσμα.
Υπάρχουν μειονεκτήματα;
Πρέπει να τονίσουμε ότι το μειονέκτημα των τεχνικών ελαχίστης επεμβατικότητας είναι το γεγονός ότι δεν είναι πάντα εφικτές. Σε ασθενείς με εκτεταμένη σοβαρή οστεοπόρωση, συγγενές εξαρθρήματος του ισχίου ή με παθολογική παχυσαρκία, η χρήση τους μπορεί να αποβεί μοιραία.
Ο έμπειρος χειρουργός θα πρέπει να είναι εξοικειωμένος με όλες τις προσπελάσεις ώστε να επιλέξει την πιο κατάλληλη για τον ασθενή ανάλογα με την πάθηση, τον σωματότυπο, την ποιότητα του οστού και τα υλικά που θα χρησιμοποιήσει (όλες οι προσπελάσεις δεν είναι συμβατές με όλα τα υλικά).
Ποιες είναι οι κλασικές τεχνικές ελαχίστης επεμβατικότητας;
- Direct Anterior Approach (DAA: AMIS & ASI)
Πρόκειται για την πρόσθια προσπέλαση ελαχίστης επεμβατικότητας του ισχίου – και σύμφωνα με τους υποστηρικτές της την μοναδική – όπου γίνεται με τον ασθενή σε ύπτια θέση. Συνήθως όλοι οι τένοντες του ισχίου μένουν ανέπαφοι προσφέροντας άμεση αποκατάσταση της φυσιολογικής τάσης του ισχίου, μέγιστη σταθερότητα αμέσως μετά το χειρουργείο, ελάχιστο πόνο και ταχεία αποκατάσταση. Για την πραγματοποίηση της είναι απαραίτητη η χρήση ειδικών εργαλείων, ενώ σημειώνεται ότι μπορούν να τοποθετηθούν μόνο εμφυτεύματα ειδικής σχεδίασης (anterior friendly implants). - Direct Superior Approach
Πρόκειται για μια προσπέλαση ελαχίστης επεμβατικότητας του ισχίου όπου γίνεται με τον ασθενή σε πλάγια θέση και προσφέρει εξαιρετική ορατότητα, ελάχιστο τραυματισμό μυών και πολύ καλά κλινικά αποτελέσματα. Σε αυτή θυσιάζεται ο απιοειδής και ο κοινός καταφυτικός τένοντας, ενώ διατηρούνται ανέπαφοι η λαγονοκνημιαία ταινία και οι κατώτεροι έξω στροφείς. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα μεγαλύτερη σταθερότητα, λιγότερο πόνο και ταχύτερη ανάρρωση από την κλασική αρθροπλαστική ισχίου. - Piriformis Sparing Posterior Approach
Πρόκειται για την οπίσθια προσπέλαση ελαχίστης επεμβατικότητας του ισχίου. Αυτή πραγματοποιείται με τον ασθενή σε πλάγια θέση. Εδώ γίνεται διατομή της λαγονοκνημιαίας ταινίας και των δευτερευόντων έξω στροφέων του ισχίου αλλά όχι του απιοειδούς, του σημαντικότερου έξω στροφέα του ισχίου, ο οποίος παραμένει ακέραιος. Στο τέλος του χειρουργείου όλοι οι τένοντες που έχουν κοπεί ανακατασκευάζονται ανατομικά. Αυτή η τεχνική προσφέρει εξαιρετική ορατότητα και μεγάλη ευελιξία στην χρήση των υλικών. - Northern Approach (SuperPATH)
Πρόκειται για μια προσπέλαση ελαχίστης επεμβατικότητας του ισχίου όπου πραγματοποιείται με τον ασθενή σε πλάγια θέση και με την βοήθεια ακτινοσκόπησης καθώς δεν εξαρθρώνεται η κεφαλή. Για την πραγματοποίησή της χρειάζονται δυο τομές (μια κύρια και μια επικουρική), ενώ διατηρούνται ανέπαφοι όλοι οι τένοντες, εκτός από τον απιοειδή που πολλές φορές θυσιάζεται. Αυτή, όπως και οι άλλες τεχνικές ελάχιστης επεμβατικότητας, προσφέρει μεγαλύτερη σταθερότητα, λιγότερο πόνο και ταχύτερη ανάρρωση από την κλασική αρθροπλαστική ισχίου.
Τα εργαλεία ειδικής σχεδίασης συνήθως είναι απαραίτητα γιατί μειώνουν την τάση στους ιστούς και «κρατάνε» τα χέρια του βοηθού μακριά από το χειρουργικό πεδίο.
Ποιος μπορεί να τις πραγματοποιήσει;
Στα έμπειρα χέρια ειδικών χειρουργών ισχίου, οι τεχνικές αυτές έχουν εξαιρετικά αποτελέσματα, με πολύ γρήγορη ανάρρωση, ελάχιστο πόνο και μικρά ποσοστά επιπλοκών (μικρότερα από αυτά των συμβατικών τεχνικών).
Δεν μπορούν όλοι οι χειρουργοί, όμως, να προσφέρουν αυτά τα αποτελέσματα γιατί η πραγματοποίηση αυτών των τεχνικών απαιτεί εμπειρία και ειδική εκπαίδευση. Λόγω της περιορισμένης ορατότητας που παρέχουν στον ιατρό αυτές οι τεχνικές, στα χέρια μη ειδικών χειρουργών φέρουν τον κίνδυνο αυξημένων επιπλοκών, συμπεριλαμβανομένης της κακής τοποθέτηση της πρόθεσης. Η ιδανικά τοποθετημένη πρόθεση συνοδεύεται από γρήγορο χρόνο αποκατάστασης και κυρίως από μακροχρόνια βιωσιμότητα.
Έτσι, εάν ο χειρουργός έχει το ιδιαίτερο ενδιαφέρον, την κατάρτιση και την εμπειρία στην πραγματοποίηση αρθροπλαστικών ισχίου με τεχνικές ελάχιστης επεμβατικότητας τότε θα πρέπει να συζητά με τον ασθενή τα οφέλη αυτών των τεχνικών. Διαφορετικά είναι καλύτερα και ασφαλέστερα να παραμείνει στις παραδοσιακές τεχνικές, παρά το μεγαλύτερο χρόνο αποκατάστασης.
Εντούτοις, πάντα να θυμόμαστε ότι το μέγεθος της τομής υπαγορεύεται από το μέγεθος των εμφυτευμάτων και την ανάγκη των χειρισμών έτσι ώστε η πρόθεση να τοποθετηθεί στην βέλτιστη θέση. Η ακριβής τοποθέτηση της πρόθεσης είναι το κλειδί για την επιτυχία της όλης διαδικασίας.
Ο Κώστας Ζάχος MD κατέχει fellowship εκπαίδευση και εξειδίκευση στο ισχίο. Απέκτησε εμπειρία από δυο παγκοσμίου φήμης κέντρα στην Μεγάλη Βρετανία, από το North Bristol NHS Trust, και στις ΗΠΑ, από το USC – Keck School of Medicine. Χρησιμοποιεί καινοτόμες τεχνικές που προσφέρουν ανώδυνη θεραπεία και άμεση επιστροφή στις καθημερινές δραστηριότητες.
Ποιες τεχνικές ελαχίστης επεμβατικότητας εφαρμόζει ο κ. Ζάχος;
- Direct Superior Plus
Πρόκειται για μια νέα υβριδική μέθοδο όπου συνδυάζει δύο κλασικές τεχνικές ελάχιστης επεμβατικότητας, την Direct Superior Approach (DSA) και την Piriformis Sparing (PS). Η Direct SuperiorPlus πραγματοποιείται με τον ασθενή σε πλάγια θέση, ενώ διατηρούνται ανέπαφοι όλοι οι σημαντικοί τένοντες του ισχίου, συμπεριλαμβανομένου και του απιοειδούς. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα την άμεση αποκατάσταση της φυσιολογικής τάσης του ισχίου, την μέγιστη σταθερότητα αμέσως μετά το χειρουργείο, τον ελάχιστο πόνο και την ταχεία αποκατάσταση.
Η διαφορά της από τις άλλες τεχνικές ελαχίστης επεμβατικότητας είναι ότι η αρθροπλαστική πραγματοποιείται όχι μόνο αναίμακτα και ατραυματικά αλλά και χωρίς την χρήση εργαλείων και εμφυτευμάτων ειδικής σχεδίασης. Μην έχοντας κανένα περιορισμό πλέον στην επιλογή των προθέσεων λόγω της τεχνικής, μπορούμε να επιλέξουμε εξατομικευμένα τον ιδανικότερο συνδυασμό εμφυτευμάτων και να προσφέρουμε στον κάθε ασθενή το βέλτιστο μακροχρόνιο αποτέλεσμα με την ταχύτερη δυνατή ανάρρωση.
- AMIS
Πρόκειται για μια παραλλαγή της πρόσθιας προσπέλασης (DAA) ελαχίστης επεμβατικότητας στο ισχίο όπου συνήθως όλοι οι τένοντες του ισχίου μένουν ανέπαφοι. Για την πραγματοποίησή της είναι απαραίτητη η χρήση ενός ειδικού τραπεζιού χειρισμών και ειδικών εργαλείων. Είναι σημαντικό να τονισθεί ότι μπορούν να τοποθετηθούν μόνο εμφυτεύματα ειδικής σχεδίασης (anterior friendly implants). Αυτή η τεχνική προσφέρει άμεση αποκατάσταση της φυσιολογικής τάσης του ισχίου, μέγιστη σταθερότητα αμέσως μετά το χειρουργείο, ελάχιστο πόνο και ταχεία αποκατάσταση. Η AMIS ξεκίνησε το 2000 από τη Γαλλία και σήμερα εφαρμόζεται ευρύτατα σε πολλά κέντρα ανά τον κόσμο.
Συμπεράσματα
Τα επιστημονικά δεδομένα σχετικά με τις τεχνικές ελαχίστης επεμβατικότητας είναι ξεκάθαρα και όλες οι έρευνες δείχνουν ότι υπάρχει σημαντική διαφορά στην άμεση μετεγχειρητική αποκατάσταση και για τους πρώτους τρεις μήνες. Η επιλογή της κατάλληλης τεχνικής, δηλαδή της σωστής προσπέλασης, για κάθε ασθενή εξατομικευμένα πρέπει να γίνεται από τον ιατρό σε συνεννόηση με τον ασθενή και αφού έχουν αναλυθεί όλα τα οφέλη αλλά και οι επιπλοκές με κάθε λεπτομέρεια.
