Προθέσεις – Εμφυτεύματα

Στην αγορά υπάρχουν πληθώρα προθέσεων. Όλες αυτές οι προθέσεις δεν είναι ίδιες όπως ίδιοι δεν είναι και όλοι η ασθενείς. Η επιλογή της  κατάλληλης πρόθεσης για τον κάθε ασθενή είναι μια σύνθετη διαδικασία για τον χειρουργό και απαιτεί μεγάλη εμπειρία του αντικειμένου. Για να καταλήξει στην καλύτερη για τον ασθενή επιλογή ο χειρουργός θα πρέπει να συνυπολογίσει πολλούς παράγοντες όπως:

  • Την παθολογία
  • Την ποιότητα του οστού
  • Την ανατομία του ισχίου
  • Την προσπέλαση
  • Την ηλικία
  • Τις απαιτήσεις του ασθενούς
  • Την πιθανότητα αναθεώρησης στο μέλλον

 

Τι είναι η πρόθεση  του ισχίου;

Μια πρόθεση είναι το τεχνητό μέρος το οποίο εκτελεί την λειτουργία ενός η περισσότερων ανατομικών μερών. Η πρόθεση του ισχίου αντικαθιστά εκείνα τα μέρη του ισχίου που έχουν φθαρεί.

 

Ποια είναι τα μέρη μιας πρόθεσης;

Η κάθε πρόθεση του ισχίου αποτελείται από δύο ξεχωριστά μέρη (τα εμφυτεύματα):

protheseis-emfyteumata

  • Το μηριαίο εμφύτευμα, συχνά αποκαλούμενο ως «στειλεός» που αντικαθιστά την μηριαία κεφαλή και τμήμα του αυχένα του μηριαίου οστού. Το μηριαίο εμφύτευμα αποτελείται από ένα μακρύ στειλεό, ο οποίος τοποθετείται μέσα στον αυλό του εγγύς μηριαίου οστού μετά την αφαίρεση της κεφαλής και του αυχένα. Στην κορυφή του στειλεού τοποθετείται μια σφαίρα (κεφαλή) η οποία αντικαθιστά την μηριαία κεφαλή και αποτελεί την καινούργια αρθρική επιφάνεια.

protheseis-emfyteumata

  • Το κοτυλιαίο εμφύτευμα, γνωστό ως «κυπέλλιο», το οποίο αντικαθιστά εν μέρη την κοτύλη. Το κοτυλιαίο εμφύτευμα είναι ημισφαιρικό και έχει μια εξωτερική κυρτή επιφάνια που έρχεται άμεσα ή έμμεσα σε επαφή με το οστό που το περιβάλει και μια εσωτερική κοίλη επιφάνεια η οποία αρθρώνεται με την κεφαλή του μηριαίου εμφυτεύματος. Το κυπέλλιο μπορεί να είναι πλαστικό και να σταθεροποιείται στην λεκάνη με την χρήση ακρυλικού τσιμέντου, ή μπορεί να αποτελείται από ένα εξωτερικό μεταλλικό περίβλημα το οποίο ενσφηνώνεται στην παλιά κοτύλη και φέρει μία εσωτερική επένδυση από πλαστικό ή κεραμικό.protheseis-emfyteumata

Όπως και τα οστά που αντικαθιστούν, το μηριαίο εμφύτευμα καταλήγει σε μια σφαιρική κεφαλή, και το κοτυλιαίο εμφύτευμα έχει μια κοίλη σφαιρική επιφάνεια της ίδιας διαμέτρου την κεφαλή, έτσι ώστε τα δυο εμφυτεύματα, όταν συναρμολογηθούν, να εφαρμόζουν τέλεια και να επιτρέπουν όλες τις κινήσεις.

 

 

Τα Είδη των Προθέσεων του Ισχίου

Ύπαρχου δυο είδη προθέσεων ανάλογα με την μέθοδο σταθεροποίησης τους :

protheseis-emfyteumata

  • Αυτές που χρησιμοποιούνται με ακρυλικό τσιμέντο για την σταθεροποίηση τους. Ένα «τσιμεντένιο» μηριαίο εμφύτευμα σταθεροποιείται με την χρήση ενός ειδικού ακριλικής ρητίνης, το οστικό τσιμέντο, το οποίο γεμίζει το χώρο μεταξύ του στειλεού και του οστού μέσα στον αυλό του μηριαίου.
  • Αυτές που σταθεροποιούνται με την τεχνική ενσφήνωσης. Το «ατσίμεντο» μηριαίο εμφύτευμα φέρει στην εξωτερική του επιφάνεια μια ακανόνιστή, πορώδη επιφάνεια. Το οστό που περιβάλει την πρόθεση προσκολλάται και αναπτύσσεται πάνω σε αυτή. Επίστρωση της εξωτερικής επιφάνειας με υδροξυαπατίτη (HA), επιταχύνει την οστεοενσωμάτωση. Εδώ πρέπει να ξεκαθαρίσουμε ότι η σταθερότητα του εμφυτεύματος δεν είναι ισχυρότερη εάν η πορώδη αυτή επιφάνεια εκτείνεται σε όλο τον μήκος του στειλεού. Αντιθέτως η εκτεταμένη χρήση της πορώδους επιφάνεια μπορεί να δώσει προβλήματα όπως άμεσο μετεγχειρητικό πόνο στον μηρό η να κάνει την αναθεώρηση πολύ πιο εργώδη.

protheseis-emfyteumata

Ποια μέταλλα χρησιμοποιούνται στην κατασκευή των εμφυτεύματων;

Τα τελευταία 20 χρόνια τα κράματα κοβαλτίου/χρωμίου και τα κράματα τιτανίου αποτελούν τις πιο δημοφιλείς υλικά. Ωστόσο, πρόσφατες μελέτες έδειξαν ότι η χρήση των πορώδη μετάλλων βελτιώνει σημαντικά την ικανότητα του οστού να προσκολλάται και να αναπτύσσεται πάνω στην πρόθεση (οστεοενσωμάτωση). Τα εμφυτεύματα τα οποία είναι κατασκευασμένα από Ταντάλιο (Tantalum) ή καθαρό Τιτάνιο (Tritanium) φέρουν μικροσκοπικούς πόρους μέσα στο μεταλλικό εμφύτευμα και με τον τρόπο αυτό μιμούνται την φυσιολογική μορφολογία του οστού. Το γεγονός αυτό επιτρέπει το ζούν οστό που τα περιβάλει να αναπτυχθεί μέσα στους πόρους του πορώδους μετάλλου επιτυγχάνοντας έτσι την μέγιστη οστεοενσωμάτωση του εμφυτεύματος. Έτσι επιτυγχάνεται η καλύτερη και μακροβιότερη στερέωση του εμφυτεύματος. Αυτά τα δύο υλικά είναι απολύτως βιο-συμβατά και αποτελούν ιδανική επιλογή κυρίως για τις επεμβάσεις αναθεώρησης όπου υπάρχει οστικό έλλειμμα. Λαμβάνοντας υπόψιν τα τεράστια άλματα προς τα εμπρός που έχουν επιτευχθεί τόσο στα υλικά όσο και στην σχεδίαση των εμφυτευμάτων, η πρόβλεψη είναι ότι τα πορώδη μέταλλα θα αποτελέσουν το «χρυσό κανόνα» για τις πολύπλοκες χειρουργικές επεμβάσεις αναθεώρησης της κοτύλης.

Ποια υλικά χρησιμοποιούνται στις επιφάνειες στήριξης;

Η εσωτερική επένδυση της κοτύλης και η κεφαλή του στειλεού, μπορεί να είναι κατασκευασμένες από διάφορα υλικά όπως μέταλλο, κεραμικό ή πλαστικό. Οι πιθανοί συνδυασμοί είναι:

protheseis-emfyteumata

  • Polyethelene:
    Ο τύπος των πλαστικών που χρησιμοποιούνται, αν και είναι πολύ ανθεκτικός (υπέρ-υψηλής πυκνότητας πολυαιθυλένιο), αποτελεί την αχίλλειο πτέρνα της εγχείρησης. Με την πάροδο των χρόνων και σε συνδυασμό με την ανατομική ή όχι τοποθέτηση του εμφυτεύματος παράγονται σωματίδια πολυ-αιθυλενίου από μικρο-φθορά. Αυτά προκαλούν οστεόλυση, η οποία τελικά οδηγεί στην αποτυχία του εμφυτεύματος. Τα δεύτερης γενιάς πολυ-αιθυλένια (highly cross-linked) είναι πιο σκληρά, πιο ανθεκτικά και με μικρότερο συντελεστή τριβής από τα πολυαιθυλένια πρώτης γενιάς. Ως εκ τούτου η φθορά είναι μικρότερη όπως και η οστεόλυση.
  • Ε-poly.
    Πριν από 12 χρόνια μια επαναστατική μέθοδος στην επεξεργασία του πολυαιθυλενίου στο πανεπιστήμιο του Harvard οδήγησε στην δημιουργία του E-poly. Αυτό είναι ένα πολυαιθυλένιο το οποίο έχει διηθηθεί με βιταμίνη Ε. Δηλαδή το πολυαιθυλένιο περιέχει τόση βιταμίνη Ε όσο ένα αβοκάντο. Η βιταμίνη Ε έχει προστατευτική δράση στο πολυαιθυλένιο και κατ’ επέκταση στην πρόθεση, όπως προστατευτική δράση έχει και στο σώμα μας. Η βιταμίνη Ε στο σώμα μας δεσμεύει τις  ελεύθερες ρίζες οι οποίες ενοχοποιούνται για ασθενές όπως ο καρκίνος. Με τον ίδιο τρόπο η βιταμίνη Ε στο πολυαιθυλένιο δεσμεύει τις ελεύθερες ρίζες οι οποίες επηρεάζουν το ρυθμό φθορά του. Το αποτέλεσμα είναι ότι το E-poly είναι στο εργαστήριο 10 φορές πιο ανθεκτικό από το συμβατικό πολυαιθυλένιο και η φθορά του πολύ μικρότερη. Στην Ευρώπη ένα από τα πρώτα κέντρα που το χρησιμοποίησε είναι το AOC στο Bristol, UK.
  • Ceramic on Ceramic.
    Τα κεραμικά έχουν ένα εξαιρετικά χαμηλό ποσοστό φθοράς – σχεδόν  μηδενική φθορά – σε σύγκριση το πολυαιθυλένιο. Τα κεραμικά είναι χημικά αδρανή. Έχουν δύο φορές την σκληρότητα του ανοξείδωτου χάλυβα και είναι ανθεκτικά στις γρατσουνιές. Ωστόσο, είναι εύθραυστα και κάταγμα της κεραμικής επένδυσης (σε ένα μεταλλικό κυπέλιο) ή της κεραμικής κεφαλής εξακολουθεί να είναι πιθανό, αν και σπάνιο. Το συνολικό ποσοστό καταγμάτων που αναφέρονται στη βιβλιογραφία είναι περίπου 0,004% (4 στις 100.000), σε σύγκριση με το ποσοστό κάταγμα του μηριαίου στελέχη, το οποίο είναι 0,27% (270 στους 100.000).
  • Metal on Metal.
    Ο συνδυασμός μέταλλο με μέταλλο μέχρι πρότινος εθεωρείτο μια πολύ καλή επιλογή. Το μέταλλο είναι μια εξαιρετικά σκληρή με ρυθμό φθοράς 20 φορές μικρότερο από αυτό του πολυαιθυλενίου.  Επίσης οι μεταλλικές κεφαλές διατίθενται σε μεγάλα μεγέθη μειώνοντας έτσι το ποσοστό εξαρθρήματος ακόμα και με συμβατικές τεχνικές ενώ αποτελούν το υλικό επιλογής το αρθροπλαστικων επιφάνειας.

Πρόσφατα στο πανεπιστήμιο της Οξφόρδης διαπιστώθηκε ότι τα μεταλλικά σωματίδια φθοράς ευθύνονται για την ανάπτυξη μιας κατάστασης η όποια λέγεται ψευδοόγκος (ALVAL). Αυτός δεν είναι κακοήθης.

Επίσης τα υψηλά επίπεδα των ιόντων κοβαλτίου, χρωμίου και νικελίου στο ανθρώπινο σώμα θεωρείται ότι είναι δυνητικά τοξικές ουσίες. Μέχρι σήμερα, δεν έχουν άμεση αιτιώδη συνάφεια με τον καρκίνο αν και το θέμα της πιθανής καρκινογένεσης παραμένει μια ανησυχία.

Ο κος Ζάχος έχει fellowship εκπαίδευση (3 έτη) σε όλες τις πτυχές της χειρουργικής του ισχίου από δυο παγκοσμίου φήμης κέντρα, στην Μεγάλη Βρετανία από το North Bristol NHS Trust και στις ΗΠΑ από το USC – Keck School of Medicine. Είναι ένας από τους λίγους πιστοποιημένους ορθοπαιδικούς στην ρομποτική χειρουργική του ισχίου με την χρήση του ρομποτικού συστήματος MAKO® (MAKOplasty) στην Ελλάδα. Ο κος Ζάχος έχει βαθιά γνώση της παθολογίας του ισχίου και έχει πραγματοποιήσει μεγάλο αριθμό επεμβάσεων (αρθροπλαστικές, αναθεωρήσεις κλπ.) έχοντας αναπτύξει μεγάλη εμπειρία.