Στην αγορά υπάρχουν πληθώρα προθέσεων. Όπως κάθε περίπτωση ασθενή είναι διαφορετική, έτσι και όλες οι προθέσεις ισχίου δεν είναι ίδιες. Η επιλογή της κατάλληλης πρόθεσης για τον κάθε ασθενή είναι μια σύνθετη διαδικασία για τον χειρουργό η οποία απαιτεί εξειδίκευση και μεγάλη εμπειρία του αντικειμένου.
Για να καταλήξει στην καλύτερη για τον ασθενή επιλογή, ο εξειδικευμένος ορθοπαιδικός χειρουργός θα πρέπει να συνθέσει ένα παζλ συνυπολογίζοντας πολλούς παράγοντες όπως:
- Την παθολογία του ισχίου (οστεοαρθρίτιδα ή φλεγμονώδη αρθρίτιδα). Στην ρευματοειδή αρθρίτιδα που τα οστά είναι εξ ορισμού οστεοπορωτικά είναι απαραίτητη η χρήση στειλεών με οστικό τσιμέντο για την μείωση της πιθανότητας κατάγματος.
- Το παθολογικό ιστορικό του ασθενούς. Σε περιπτώσεις που συνυπάρχει κάποια νευρολογική πάθηση (π.χ. Parkinson) θα πρέπει να χρησιμοποιείται κυπέλιο με ένθετο τύπου Double Mobility για την μείωση της πιθανότητας εξαρθρήματος
- Την ποιότητα των οστών (οστεοπορωτικό ή όχι): Στα οστεοπορωτικά οστά πρέπει να χρησιμοποιείται εμφύτευμα στον μηρό με οστικό τσιμέντο γιατί έτσι μειώνεται η πιθανότητας κατάγματος.
- Την ανατομία του ισχίου : Η χρήση του σωστού κατά περίπτωση στειλεού, αποτελεί το σημαντικότερο στοιχείο για την αναπαραγωγή της φυσιολογικής τάσης των μαλακών μορίων γύρο από το ισχίο (αναπαραγωγή offset). Στα δυσπλαστικά ισχία μπορεί να είναι απαραίτητη η χρήση κυπελίων από ταντάλιο ή ειδικής σχεδίασης (Face Changing).
- Την τεχνική προσέγγισης του ισχίου (πρόσθια, οπίσθια ή πλάγια προσπέλαση): Όλες η τεχνικές δεν είναι συμβατές με όλα τα υλικά. Για παράδειγμα όλες οι πρόσθιες τεχνικές απαιτούν υλικά ειδικής σχεδίασης (anterior friendly) που είναι κατά βάση σχεδιασμένα για ατσίμεντη χρήση. Οι στειλεοί που έχουν σχεδιαστεί για χρήση μόνο με οστικό τσιμέντο και έχουν tracking record άνω των 30 ετών τοποθετούνται μόνο από οπίσθιες ή πλάγιες προσπελάσεις.
- Την ηλικία του ασθενούς: Στους νέους (60-75) ασθενείς που τα οστά τους έχουν δυναμική εφαρμόζονται ατσίμεντες προθέσεις από κράματα τιτανίου ενώ στους νεότερους (<60) προτιμάμε υλικά από ταντάλιο. Σε αντίθεση στους ηλικιωμένους που δυνητικά έχουν οστεοπόρωση είναι πιο ασφαλείς η χρήση προθέσεων με οστικό τσιμέντο.
- Τις απαιτήσεις του ασθενούς: Στους ασθενείς με πολύ υψηλές απαιτήσει, κατά βάση τους νέους, εφαρμόζονται επιφάνειες στήριξης (κεφαλή και ένθετο κυπελίου) από κεραμικό οι οποίες έχουν μικρότερο συντελεστή φθοράς
- Την πιθανότητα αναθεώρησης στο μέλλον: Στους πολύ νέους ασθενείς που έχουν μεγάλη πιθανότητα να υποστούν μια αναθεώρηση στο απώτερο μέλλον προτιμώνται οι στειλεοί τύπου Microplasty ή Mini Hip που διατηρούν περισσότερο οστικό απόθεμα στον μηρό.
Τα εξελιγμένα υλικά που χρησιμοποιούνται πλέον για να κατασκευαστούν οι προθέσεις προσφέρουν μακροβιότητα στο αποτέλεσμα. Σήμερα θεωρούμε ότι η κατάλληλη πρόθεση όταν τοποθετηθεί σωστά σε ένα ασθενή άνω τον 65 ετών από ένα εξειδικευμένο χειρουργό ισχίου μπορεί να κρατήσει για μια ζωή.
Ο Κώστας Ζάχος έχει λάβει την εξειδίκευσή του στη Χειρουργική του Ισχίου από το Avon Orthopaedic Center, Bristol, UK, ένα κέντρο που πάντα πρωτοπορεί στη σχεδίαση και χρήση καινοτόμων υλικών όπως το E-poly, η Face Changing Cup, τα Mini Hips κλπ.
Τι είναι η πρόθεση του ισχίου;
Η πρόθεση είναι το τεχνητό μέρος το οποίο εκτελεί την λειτουργία ενός ή περισσότερων ανατομικών μερών. Η πρόθεση του ισχίου αντικαθιστά εκείνα τα μέρη του ισχίου που έχουν φθαρεί και το χειρουργείο ονομάζεται ολική αρθροπλαστική.
Ποια είναι τα μέρη μιας πρόθεσης;
Η κάθε πρόθεση του ισχίου αποτελείται από δύο ξεχωριστά μέρη, τα εμφυτεύματα του ισχίου:
- Το μηριαίο εμφύτευμα, συχνά αποκαλούμενο ως «στειλεός», αντικαθιστά την μηριαία κεφαλή και τμήμα του αυχένα του μηριαίου οστού. Το μηριαίο εμφύτευμα είναι αρθρωτό και αποτελείται από τον στειλεό και την κεφαλή. Ο στειλεός τοποθετείται μέσα στον αυλό του εγγύς μηριαίου οστού μετά την αφαίρεση της κεφαλής και του αυχένα και σταθεροποιείται είτε πρεσαριστά (τεχνική ενσφήνωσης) είτε με την χρήση οστικού τσιμέντου. Στην κορυφή του στειλεού τοποθετείται μια κεραμική ή μεταλλική σφαίρα (κεφαλή) η οποία αντικαθιστά την μηριαία κεφαλή και αποτελεί την νέα αρθρική επιφάνεια.
- Το κοτυλιαίο εμφύτευμα, γνωστό ως «κυπέλιο», αντικαθιστά εν μέρη την κοτύλη. Το κοτυλιαίο εμφύτευμα είναι ημισφαιρικό και έχει μια εξωτερική κυρτή επιφάνεια που έρχεται άμεσα ή έμμεσα σε επαφή με το οστό που το περιβάλλει και μια εσωτερική κοίλη επιφάνεια η οποία αρθρώνεται με την κεφαλή του μηριαίου εμφυτεύματος. Το κυπέλιο μπορεί να είναι εξολοκλήρου πλαστικό και να σταθεροποιείται στην λεκάνη με την χρήση ακρυλικού τσιμέντου ή μπορεί να είναι αρθρωτό και να αποτελείται από ένα εξωτερικό μεταλλικό περίβλημα και μια εσωτερική επένδυση. Το περίβλημα αρχικά σταθεροποιείται πρεσαριστά με τεχνική ενσφήνωσης στην παλιά κοτύλη και στην συνέχεια μία εσωτερική επένδυση από πλαστικό ή κεραμικό τοποθετείται εντός αυτού.
Όπως και τα οστά που αντικαθιστούν, το μηριαίο εμφύτευμα καταλήγει σε μια σφαιρική κεφαλή, και το κοτυλιαίο εμφύτευμα έχει μια κοίλη σφαιρική επιφάνεια της ίδιας διαμέτρου με την κεφαλή, έτσι ώστε τα δυο εμφυτεύματα, όταν συναρμολογηθούν, να εφαρμόζουν τέλεια και να επιτρέπουν όλες τις κινήσεις.
Τα Είδη των Προθέσεων του Ισχίου
Υπάρχουν δύο είδη προθέσεων ανάλογα με την μέθοδο σταθεροποίησης τους:
- Αυτές που χρησιμοποιούνται με ακρυλικό τσιμέντο για την σταθεροποίηση τους. Ένα «τσιμεντένιο» εμφύτευμα σταθεροποιείται με την χρήση μιας ειδικής ακριλικής ρητίνης, το οστικό τσιμέντο, το οποίο γεμίζει το χώρο μεταξύ του εμφυτεύματος (στειλεό ή κυπέλιο) και του οστού. Το οστικό τσιμέντο δεν είναι κατά βάση κόλα όπως λάθος ο περισσότερος κόσμος νομίζει αλλά ένα filler.
- Αυτές που σταθεροποιούνται με την τεχνική ενσφήνωσης. Το «ατσίμεντο» εμφύτευμα φέρει στην εξωτερική του επιφάνεια μια ακανόνιστη, πορώδη επιφάνεια και αρχικά σταθεροποιείται πρεσαριστά (πρωτοπαθή σταθεροποίηση). Στην συνέχεια το οστό που περιβάλλει το εμφύτευμα, σταδιακά προσκολλάται και αναπτύσσεται πάνω σε αυτή την πορώδη επιφάνεια (δευτεροπαθή σταθεροποίηση). Είναι προφανές ότι η δευτεροπαθής σταθεροποίηση είναι ισχυρότερη στις μικρότερες ηλικίες όπου η δυναμική των οστών είναι μεγαλύτερη. Επίστρωση της εξωτερικής επιφάνειας με υδροξυαπατίτη (HA) επιταχύνει την οστεοενσωμάτωση.
Ποια μέταλλα χρησιμοποιούνται στην κατασκευή των εμφυτεύματων;
Τα τελευταία 20 χρόνια τα κράματα κοβαλτίου/χρωμίου και τα κράματα τιτανίου αποτελούν τις πιο δημοφιλείς υλικά.
Τα εμφυτεύματα τα οποία είναι κατασκευασμένα από Ταντάλιο (Tantalum) ή καθαρό Τιτάνιο (Tritanium) φέρουν μικροσκοπικούς πόρους μέσα στο μεταλλικό εμφύτευμα και με τον τρόπο αυτό μιμούνται την φυσιολογική μορφολογία του οστού. Το γεγονός αυτό επιτρέπει το οστό που τα περιβάλλει να αναπτυχθεί μέσα στους πόρους του μετάλλου οδηγώντας έτσι στην μέγιστη οστεοενσωμάτωση του εμφυτεύματος. Έτσι, επιτυγχάνεται η καλύτερη και μακροβιότερη στερέωση του εμφυτεύματος. Αυτά τα δύο υλικά είναι απολύτως βιο-συμβατά και αποτελούν ιδανική επιλογή για τους νεότερους ασθενείς αλλά κυρίως για τις επεμβάσεις αναθεώρησης αρθροπλαστικής ισχίου όπου υπάρχει οστικό έλλειμμα. Λαμβάνοντας υπόψιν τα τεράστια άλματα προς τα εμπρός που έχουν επιτευχθεί τόσο στα υλικά όσο και στην σχεδίαση των εμφυτευμάτων, η πρόβλεψη είναι ότι τα πορώδη μέταλλα θα αποτελέσουν το «χρυσό κανόνα» για τις πολύπλοκες χειρουργικές επεμβάσεις αναθεώρησης της κοτύλης.
Ποια υλικά χρησιμοποιούνται στις επιφάνειες στήριξης;
Η εσωτερική επένδυση της κοτύλης και η κεφαλή του στειλεού, μπορεί να είναι κατασκευασμένες από διάφορα υλικά όπως μέταλλο, κεραμικό ή πλαστικό.
- Polyethelene
Ο τύπος των πλαστικών που χρησιμοποιούνται στα κυπέλια, αν και είναι πολύ ανθεκτικός (υπέρ-υψηλής πυκνότητας πολυαιθυλένιο), αποτελεί την αχίλλειο πτέρνα της εγχείρησης. Με την πάροδο των χρόνων και σε συνδυασμό με την ανατομική ή όχι τοποθέτηση του εμφυτεύματος παράγονται σωματίδια πολυ-αιθυλενίου από μικρο-φθορά. Αυτά προκαλούν οστεόλυση (καταστροφή του οστού γύρο από την πρόθεση), η οποία τελικά οδηγεί στην αποτυχία του εμφυτεύματος. Τα δεύτερης γενιάς πολυ-αιθυλένια (highly cross-linked) είναι πιο σκληρά, πιο ανθεκτικά και με μικρότερο συντελεστή τριβής από τα πολυαιθυλένια πρώτης γενιάς. Ως εκ τούτου, η φθορά είναι μικρότερη όπως και η οστεόλυση. Ένα ένθετο πολυαιθυλενίου μπορεί να συνδυαστεί με μεταλλική ή κεραμική κεφαλή - Ε-poly
Πριν από 15 χρόνια μια επαναστατική μέθοδος στην επεξεργασία του πολυαιθυλενίου στο πανεπιστήμιο του Harvard οδήγησε στην δημιουργία του E-poly. Αυτό είναι ένα πολυαιθυλένιο το οποίο έχει διηθηθεί με βιταμίνη Ε. Δηλαδή, το πολυαιθυλένιο περιέχει τόση βιταμίνη Ε όσο ένα αβοκάντο. Η βιταμίνη Ε έχει προστατευτική δράση στο πολυαιθυλένιο και κατ’ επέκταση στην πρόθεση, όπως προστατευτική δράση έχει και στο σώμα μας. Η βιταμίνη Ε στο σώμα μας δεσμεύει τις ελεύθερες ρίζες οι οποίες ενοχοποιούνται για ασθένειες όπως ο καρκίνος. Με τον ίδιο τρόπο η βιταμίνη Ε στο πολυαιθυλένιο δεσμεύει τις ελεύθερες ρίζες οι οποίες επηρεάζουν το ρυθμό φθορά του. Το Epoly συνδυάζεται και αυτό με μεταλλική ή κεραμική κεφαλή.
Στην Ευρώπη ένα από τα πρώτα κέντρα που το χρησιμοποίησε είναι το Avon Orthopaedic Center στο Bristol, UK, στο οποίο ο κ. Ζάχος ειδικεύτηκε στη χειρουργική ισχίου.
- Ceramic
Τα κεραμικά που χρησιμοποιούντα για την κατασκευή των ένθετων των κυπελίων και στις κεφάλες έχουν ένα εξαιρετικά χαμηλό ποσοστό φθοράς – σχεδόν μηδενική φθορά – σε σύγκριση με το πολυαιθυλένιο. Τα κεραμικά είναι χημικά αδρανή. Έχουν δύο φορές την σκληρότητα του ανοξείδωτου χάλυβα και είναι ανθεκτικά στις γρατσουνιές. Ωστόσο, είναι εύθραυστα και ένα κάταγμα της κεραμικής επένδυσης (σε ένα μεταλλικό κυπέλιο) ή της κεραμικής κεφαλής εξακολουθεί να είναι πιθανό, αν και σπάνιο. Ωστόσο το συνολικό ποσοστό καταγμάτων των τελευταίας γενιάς κεραμικών (Biolox Delta) που αναφέρονται στη βιβλιογραφία είναι περίπου 0,004% (4 στις 100.000). Το ποσοστό αυτό είναι πολύ μικρότερο σε σύγκριση με το ποσοστό καταγμάτων του αυχένα του μηριαίου στελέχους, το οποίο είναι 0,27% (270 στους 100.000). Μια κεραμική κεφαλή μπορεί να συνδιαστεί μόνο με ένθετο απο κεραμικό (Ceramoc on Ceramic) ή πολυαιθυλένιο (Ceramic on Poly).
- Metal
Μια κεφαλή ή ένα ένθετο μπορεί να είναι μεταλλικό. Το μέταλλο είναι εξαιρετικά σκληρό με ρυθμό φθοράς 20 φορές μικρότερο από αυτό του πολυαιθυλενίου. Επίσης, οι μεταλλικές κεφαλές διατίθενται σε μεγάλα μεγέθη μειώνοντας έτσι το ποσοστό εξαρθρήματος ακόμα και με συμβατικές τεχνικές. Ταυτόχρονα, αποτελούν το υλικό επιλογής το αρθροπλαστικών επιφάνειας. Ο συνδυασμός μεταλλικής κεφαλής σε μεταλλικό ένθετο κοτύλης μέχρι πριν 10 χρόνια εθεωρείτο μια πολύ καλή επιλογή.
Όμως τo 2009 στο πανεπιστήμιο της Οξφόρδης πρωτο-διαπιστώθηκε ότι τα μεταλλικά σωματίδια φθοράς, τα ιόντα κοβαλτίου, χρωμίου και νικελίου, ευθύνονται για την ανάπτυξη μιας κατάστασης, η όποια λέγεται ψευδοόγκος (ALVAL). Αυτός αν και δεν είναι κακοήθης (Καρκίνος) είναι μια πολύ δυσάρεστη κατάσταση για το ασθενή και τον γιατρό.
Επίσης τα υψηλά επίπεδα των ιόντων κοβαλτίου, χρωμίου και νικελίου στο ανθρώπινο σώμα θεωρείται ότι είναι δυνητικά τοξικές ουσίες. Μέχρι σήμερα, δεν έχουν άμεση αιτιώδη συνάφεια με τον καρκίνο αν και το θέμα της πιθανής καρκινογένεσης παραμένει μια ανησυχία.
Για τους παραπάνω λόγους ο συνδυασμός μεταλλικής κεφαλής σε μεταλλικό ένθετο έχει εγκαταλειφθεί. Χρησιμοποιείται πολύ σπάνια και σε ιδιαίτερες περιπτώσεις και αφού έχουν αναλυθεί με κάθε λεπτομέρεια όλες οι πιθανές επιπλοκές στον ασθενή.
Σήμερα οι μεταλλικές κεφαλές χρησιμοποιούνται μόνο με ένθετα πολυαιθυλενίου. Μεταλλικά ένθετα έχουμε μόνο στις κοτύλες τύπου Double Mobility όπου μεταξύ του μεταλλικού ενθέτου και της μεταλλικής ή κεραμικής κεφάλης παρεμβάλλεται και ένα δεύτερο ένθετο από πολυαιθυλένιο το οποίο αυξάνει κατά πολύ το εύρος κίνησης
Ο Ορθοπαιδικός Χειρουργός Κώστας Ζάχος είναι εξειδικευμένος στο ισχίο. Φροντίζει εξατομικευμένα κάθε περίπτωση ασθενή, συζητώντας μαζί του τις διαφορές μεταξύ των υλικών των προθέσεων και επιλέγοντας την κατάλληλη πρόθεση, ανάλογα τη διάγνωσή του και λοιπούς παράγοντες.
Επικοινωνήστε με τον ιατρό για περισσότερες πληροφορίες και για να κλείσετε το ραντεβού σας.